Formulaire d'inscription

L'accès aux activités de l'EPN est gratuit.
Depuis mars 2016, l'accès est autorisé aux personnes qui n'habitent pas l'entité du Roeulx. La priorité d'inscription est cependant donnée aux habitants de l’entité du Roeulx. Les personnes hors entité du Roeulx peuvent s'inscrire à toute activité qui n'est pas encore affichée comme complète 15 jours avant le début de celle-ci.

Pour participer à une activité, il faut au préalable que vous y soyez inscrit.

Si vous avez déjà suivi une formation ou un atelier à l’EPN, il vous suffit d’envoyer un email à info@epnleroeulx.be en précisant la formation/atelier que vous souhaitez suivre.
Si vous n’avez jamais suivi de formation/atelier à l’EPN, complétez le formulaire d’inscription ci-dessous.
Dans le champ « Remarque éventuelle » (dernier champ), indiquez la formation/atelier que vous souhaitez suivre.

Dans les 2 cas, vous serez recontacté par téléphone pour confirmer votre inscription. Si vous n’obtenez pas de réponse dans les 3 jours, n’hésitez pas à envoyer un email à info@epnleroeulx.be ou téléphoner au 0484/71.34.95 aux heures de bureau.

Remarque pour l'inscriptions de mineurs :
Dans le cas où la personne à inscrire a moins de 18 ans, veuillez également compléter le champ "Nom, prénom et lien de parenté de la personne adulte responsable" en dessous du numéro de téléphone/gsm.

Les champs marqués d'un * sont obligatoires

Titre* :   Madame       Mademoiselle       Monsieur
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Nom* :   Une valeur est requise.
Prénom* :   Une valeur est requise.
Rue* :   Une valeur est requise.
Numéro (boite)* :   Une valeur est requise.
Code postal* :   Une valeur est requise.Format non valide.Nombre minimal de caractères non atteint.Le nombre maximum de caractères a été dépassé.
Localité* :   Une valeur est requise.
Date de naissance* :   Sélectionnez un élément. Sélectionnez un élément. Sélectionnez un élément.
Numéro registre national.
Ne doit pas être complété pour les enfants de moins de 12 ans:
Le numéro se trouve au dos de votre carte d'identité, en haut à gauche.		   Vous ne pouvez entrer que des chiffres.. Vous ne pouvez entrer que des chiffres.. Vous ne pouvez entrer que des chiffres.- Vous ne pouvez entrer que des chiffres.. Vous ne pouvez entrer que des chiffres.
Statut professionnel* :
   Etudiant /Ecolier
Salarié (précisez profession: )
Demandeur d'emploi
Pensionné
Autre (précisez : )
Effectuez une sélection.
Email :   Format non valide.
Téléphone ou GSM* :
Dans le cas où la personne renseignée ci-dessus a moins de 18 ans, veuillez indiquer le num de tel/gsm de la personne adulte responsable.
Dans le second champ, nom, prénom et lien de parenté de la personne adulte responsable.
   Une valeur est requise.

Nom, prénom et lien de parenté de la personne adulte responsable
Connaissances en informatique* :   Sélectionnez un élément valide.Sélectionnez un élément.
Que souhaiteriez-vous apprendre en particulier ?  
Remarque éventuelle ?  
     
   

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